高齲齒風險患者的非外科手術管理

將患者分類成低、中及高齲齒風險可有助於決定患者接受衛生回診或牙齒咬翼放射線攝影的頻率。但是，為了管理高齲齒風險患者，找出該患者的特定風險因子是非外科手術管理的關鍵步驟。舉例而言，與一位服用多種治療藥物造成口乾燥症的年長患者相比，一位擁有充足唾液但喜愛夜間進食卻不刷牙的年輕患者需要不同的管理方式。因為我們的患者擁有各式各樣會影響其發展出齲齒病灶傾向的生活方式與習慣，故建立一個可用於組織不同類別高風險患者的架構可簡化找出及管理高風險行為的程序。針對臨床醫師而言，簡化此程序的目標係在於非外科手術治療成為診所內實用與常用的齲齒治療方式。建議的分類架構包括四種常見的高齲齒風險患者: 低唾液流量、不良飲食、衛生不佳、及低氟暴露。將針對每一種高齲齒風險進行個別討論。

唾液擁有許多功能。患者知道唾液可以潤滑嘴巴及協助辨味。從齲齒預防的觀點而言，唾液在齲齒脫鈣程序過程中的二項最重要功能為提供碳酸氫鈉緩衝液，以及作為牙齒結構溶出礦物質內容物的儲藏所在。為了治療低唾液輸出的患者，臨床醫師必須先找出造成低唾液輸出的原因。唾液來自於主要腺體(腮腺、頜下腺、及舌下腺)，以及次要唾液腺。如果腺體唾液輸出因為抗高血壓藥、抗憂鬱症藥物、止痛藥、鎮靜劑、利尿劑、及抗組織胺等治療藥物而減少的話，患者可能能夠使用刺激額外唾液釋出的治療。如果唾液腺無功能的話，可能是頭頸部放射線治療或修格蘭氏症候群(一種唾液腺的自體免疫疾病)造成的結果，則患者可能只能選擇人工唾液。

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患者的飲食習慣可能是造成齲齒的最大原因。關於這類風險患者的治療方法為患者教育。有二項概念被牙科專家視為齲病學的基本概念，但對這多牙科門外漢而言卻很陌生。第一項概念為齲齒源由，如Keyes圖所示。此概念說明了只有在可發酵糖被細菌轉化成會造成牙齒物質脫鈣作用的酸性物質時才會出現齲齒病灶。許多患者真的不知道實際上是酸性物質造成“牙齒蛀洞”，而不是只有糖。第二項概念則如Stephan曲線所示，說明牙菌斑範圍內的pH值在暴露於含糖環境下會立刻下降，而pH值在經過唾液緩衝液中和後會上升。這項患者教育訊息主要在說明糖分攝取頻率決定他(她)們的齲齒活動。如果患者在唾液緩衝作用前補充糖分給酸產生細菌的話，患者將保持在一個持續脫鈣的狀態中。

其他可能較具威脅性的飲食行為為含糖飲料的經常攝取。含糖飲料通常不利於牙齒結構，因為它們不僅可提供可發酵糖給產酸細菌，飲料本身的低酸性還會溶解牙齒琺瑯質與齒堊質。齒堊質與琺瑯質溶解的關鍵pH值分別為6.5與5.5。許多汽水的pH值約為2.5，而電池中酸性物質的pH值約為1。許多患者以為無糖汽水因為不含可發酵糖，所以飲用無糖汽水不會造成牙齒蛀洞。但是，無糖汽水的pH值與含糖汽水的pH非常相近。事實上，許多氣泡水飲料的pH值低於5.5。應建議飲用這些飲料的患者在攝取酸性飲料後應至少用水漱口以中和嘴巴內的pH值。

口腔內的酸性可能來自於其他數項來源，如: 經過氯氣處理的游泳池水及胃食道逆流或暴食症患者經歷的胃酸。如果有所懷疑的話，可向患者說明這些疾病或行為對牙齒的影響。

必須清除牙菌斑以預防齲齒病灶。可能透過患者自述或較常透過牙齒表面上的牙菌斑觀察找出口腔衛生不佳的患者。關於指出在家經常執行口腔清潔但存在可見牙菌斑的患者，臨床醫師可能會懷疑患者並未誠實告知。但是，部分患者並未意識到其牙齒表面上的牙菌斑位置(通常位於齒頸邊緣)，而使用 牙垢膜指示劑說明牙菌斑存在可讓患者改善口腔衛生方法。其他患者可能僅需要額外動機或刺激就能改善居家衛生。介紹患者新工具，如: 電動牙刷或牙線輔助架都能提供患者改善居家口腔清潔的動機。

其他患者存在妨礙適當居家口腔衛生的限制。裝有矯治器或固定式假牙的患者可能不知道如何適當清潔他(她)們的牙齒矯治器。牙線牽引器、超級牙線、牙間刷、或其他工具可協助清潔。同樣地，接受齒顎矯正治療的所有患者出現齲齒的風險本來就會增加。舊矯正器位置周圍出現白點病灶會破壞齒顎矯正治療的正向美學與功能結果。應教導齒顎矯正患者清潔矯正器鄰近區域及金屬絲下方鄰接近端間的方法。另外，可考慮針對這些患者執行額外的塗氟治療。

亦可能有患者的居家口腔衛生受限於他(她)們的身體殘疾。無法靈活運用牙刷清潔口腔的患者可使用具粗握柄的牙刷提供協助。存在數種可修改標準牙刷握柄的創意方法，如: 將牙刷置於一個腳踏車手把套或切開的網球中、以毛巾包覆或使用塑土印膜材料形成一個客製化握柄。關於低靈活度的患者，可使用牙刷握柄上的牙線協助患者潔牙。

局部氟暴露有助於預防齲齒病灶，主要係藉由增加唾液中的離子濃度來促進再鈣化作用及讓氟磷灰石(一種自然存在於牙齒結構中比羥磷灰石更耐酸的礦物質)沉澱。在美國境內大多數區域的飲用水中都含有0.7 ppm濃度的氟化物且大多數牙膏中含有1000 ppm的氟化物。擔心部分兒童並未暴露於氟化物中，如果其飲用水並未經過氟化物處理的話。但是，牙膏中所含氟化物濃度就已足夠，即使飲用水中不含氟化物。關於懷疑未使用含氟牙膏刷牙且飲用水不含氟的高齲齒風險兒童，可開立氟補充錠。

其他患者可能因為氟化物趨避行為而處於低氟化物暴露量環境。如果一位患者(或患者雙親)因為醫療因素存在氟化物趨避行為的話，而牙齒不需要接受塗氟處理的話，可能不需要進一步針對此話題進行討論。但是，如果雙親存在高齲齒風險且懷疑氟化物作用的話，臨床醫師可參考此篇調查局部氟化物應用相關不良作用的評論文獻¹。如果患者存在氟化物趨避行為且討論無助益的話，可建議患者使用含磷酸鈣的局部凝膠，因為鈣與磷酸鹽存在於羥酸灰石(琺瑯質與象牙質的礦物質含量)中。